Приказ от 17 апреля 2012 г. N сэд-34-01-06-173 об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации


Скачать 410.13 Kb.
НазваниеПриказ от 17 апреля 2012 г. N сэд-34-01-06-173 об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации
страница4/4
Дата11.04.2013
Размер410.13 Kb.
ТипРегламент
1   2   3   4


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

документ, удостоверяющий личность законного представителя, телефон)


Примечание: пункт 4 заполняется в том случае, если заявление заполняет

законный представитель гражданина Российской Федерации.


Подпись пациента (законного представителя) _____________ /________________/


Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по приему заявлений, постановке на учет

и предоставлению информации об

организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи


В Министерство здравоохранения

______________________________

(орган исполнительной власти

Пермского края

______________________________

субъекта Российской Федерации)

______________________________

в сфере здравоохранения)


ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных


Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие Министерству здравоохранения Пермского края

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере

здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон):

___________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента

(при наличии)

___________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)


Примечание: пункты с 8-го по 11-й заполняются в том случае, если

заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _______________ /______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента ____________________________________________

зарегистрированы __________________________________

(N талона на оказание ВМП)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)


------------------------------(линия отреза)-------------------------------


Расписка-уведомление


Заявление и документы пациента ____________________________________________

___________________________

(N талона на оказание ВМП)

Принял _______________________ ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)


Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по приему заявлений, постановке на учет

и предоставлению информации об

организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи


Блок-схема

предоставления государственной услуги по приему заявлений,

постановке на учет и предоставлению информации

об организации оказания высокотехнологичной медицинской

помощи


┌──────────────────────────────┐

Прием и регистрация документов│

└───────────────┬──────────────┘

\/

┌──────────────────────────────────────────────┐

Рассмотрение документов для установления права│

на оформление направления на оказание ВМП │

└────┬──────────────────────────────────────┬──┘

\/ \/

┌──────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────┐

Принятие решения об оформлении направления│ │Принятие решения об│

на оказание ВМП │ │отказе в оформлении│

└─────────────────┬────────────────────────┘ │ направления на │

\/ │ оказание ВМП │

┌──────────────────────────────────────────┐ └──┬────────────────┘

Внесение персональных данных гражданина │ \/

в электронно-аналитическую систему │ ┌───────────────────┐

└─────────────────┬────────────────────────┘ │ Уведомление │

\/ │ гражданина об │

┌──────────────────────────────────────────┐ │отказе в оформлении│

Уведомление гражданина о решении Комиссии │ │направления на ВМП │

медицинского учреждения │ └───────────────────┘

└───────────────────────────────┬──────────┘

\/

┌────────────────────┐ ┌────────────────────┐

Оформление бумажного│ │ Уведомление │

варианта талона │ │гражданина об отказе│

на ВМП при вызове │ │ в госпитализации, │

больного на │ │возврат медицинских │

госпитализацию │ │ документов │

└────────────────────┘ └────────────────────┘
1   2   3   4

Похожие:

Разместите кнопку на своём сайте:
cat.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©cat.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
cat.convdocs.org
Главная страница